科室:lCU床号:1床姓名:小一住院号:诊断:烧伤70%
入院时间:年11月21日17:30护理级别:特级护理
Barthel评分Braden评分跌倒／坠床评估
简要病情
主诉:全身多处火焰烧伤八小时现病史:患者于年11月21日9:30因爆炸致火焰烧伤头面颈躯干及四肢等处。伤后感创面疼痛，否认昏迷，否认恶心呕吐，否认呼吸困难，视物清楚，医院补液治疗，因病情危重，为进一步治疗转入我科。急诊拟"火焰烧伤"收入院。平日健康状况一般，自诉对海鲜过敏，否认其他病史，吸烟史10余年，每日约2~3支，无家族史。手术史:年11月23日9:00在全麻下行右上肢及右下肢烧伤口削痂术。≥20%+生物敷料覆盖术＋烧伤冲洗术体格检查:T37.5℃脉搏:次/分R:18次/分BP:40/60mmHg护理问题(采用PlO)
P1:体液不足:与烧伤机体失液有关l1:年11月21日17:30入院后予以清创补液，给氧处理。
液体以两路静脉通路同时输注。
按烧伤病人一般护理常规护理。
密切监测生命体征，详细记录尿量，做好24小时出入量及每小时尿量记录。
年11月21日18:30患者尿少，报告医生，加快输液速度，继续观察。
12:30输入新鲜冰冻血浆ml无不良反应
年11月21日18:00遵医嘱用药护理，如乳酸钠林格.奥西康止痛.碳酸氢钠.消炎类药等
O1:8小时30分总入量ml(输入量ml，口服ml)总出ml(留置尿管)
年11月21日19:30每小时尿量大于30ml不等尿色淡*色
年11月21日20:00生命体征平稳
P2：疼痛:与烧伤有关l2:解释疼痛原因予以心理护理。必要时遵医嘱使用止痛类药物建立疼痛评估单。疼痛分5分，烧灼痛。年11月21日21:00静脉补液年11月21日20:00教会病人做深呼吸，转移病人注意力的缓解方案，尽可能为患者取舒适体位。保持病室清洁舒适温湿度适宜，为患者营造良好的休息环境，协助患者做好生活护理，保持床单位清洁干燥。O2:年11月21日21:00患者自述疼痛较前缓解,疼痛评分为三分P3：气体交换受损:与患者烧伤深，吸入性损伤及休克有关。
l3:年11月21日18:30保持呼吸道通畅，床旁备好抢救仪器，按时雾化吸入，口腔护理等。密切观察生命体征(患者头面部肿胀明显，抬高床头护理)年11月21日18:30心理安慰告知患者多喝水预防口腔分泌物积留，密切观察呼吸。年11月21日22:00吸痰，口腔内为白色粘稠痰，量一般。年11月22日00:30分患者呼吸快42次/分,报告医生,给予呼吸机辅助呼吸，呼吸频率为16次/分潮气量ml氧浓度40%气囊测压30cm水柱.O3:年11月23日8:30患者生命体征平稳,按时吸痰，保持呼吸道通畅,意识呈清醒状态.。。。。。。未完待续
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