创伤失血性休克的液体复苏:首选什么液体?
血液、晶体液、人工胶体液?
理想的液体应该是：
①能增加血管容量,这种增加是可预的,并且是持续有效的；
②其化学成分应该尽可能地核近细胞外液；
③可以代谢掉的,能完全分泌而不在组织中残留；
④不产生代谢方面或者全身方面的不良反应；
⑤具有携氧能力。
早在年，曾在西班牙内战中创立全球第一个战地血库的外科医生诺尔曼·白求恩加入中国抗日斗争，为八路*带来了输血技术。为了解决血液供给问题，他倡议建立了群众性的“献血预备队”，把数千份救命的血液送上前线，挽救了大量八路*伤员的生命。
简单回顾输血医学的历史发展脉络如下图：
失血性休克液体复苏策略过去的几十年里兜了一个圈子，现在又回到了强调使用血浆、血小板及红细胞甚至全血的复苏策略。
美国*方强调血的重要性的概念也是经历过从使用全血到放弃全血转用晶、胶体液再转回建议使用全血或血制品的过程。这些也都是基于几十年来在战争中积的经验。
目前美国*医在战场救治失血性休克的复苏液体选择顺序为：
（1）全血1:1:1的血浆/红细胞/血小板(全血弄不到时)
（2）1:1的血浆/红细胞(以上1:1:1不能实现时)
（3）血浆(干燥血浆、液态血浆或解冻血浆)或红细胞(以上1:1不能实现时)
（4）羟乙基淀粉(以上血制品弄不到时)
（5）晶体液(乳酸林格氏液或血浆-LyteA)(没有羟乙基淀粉时)
把目光转回国内。
《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》指出：在院内，手术止血之前对于成人患者首选成分输血治疗，血浆与红细胞的比例为1:1。并尽快通过相应化验检查结果指导输液。对于儿童患者，血浆与红细胞的比例仍为1:1，但是要基于儿童的全身血容量进行计算。成分输血在有效恢复血容量的同时，可有效提高血液运氧及携氧能力，改善凝血机制及提高止血水平。院前环境下因无法获取血，对活动性出血的患者可应用等渗晶体液(平衡液)进行扩容治疗。
放眼看液体复的整体把握。
有人认为液体复苏并不是哪种液体最好的可题，而是量、质、速的微妙掌控。
问题还在继续，比如：我们需要按照战时的救治策略治疗平时的创伤患者吗？
NEJM：失血性休克患者院前血浆输注的临床研究
一直以来，缺乏关于在院前环境中输注血浆相关的效果或风险的大型临床试验数据。近日，一篇发表在NEJM上的文章报道了关于失血性休克患者院前给予解冻血浆的有效性和安全性的研究。
这是一项实用、多中心、整群随机、3期优势试验，比较了解冷冻血浆与标准护理复苏在航空医疗运输期间的使用情况。该研究共评估了名患者：名患者接受了冷冻血浆输注（血浆组），名患者接受了标准治疗复苏（标准治疗组，输注晶体液）。研究的主要结果是30天死亡率。
血浆组30天死亡率显著低于标准治疗组（23.2％vs33.0％；P=0.03）。
在9个预先指定的亚组中观察到类似的治疗效果（异质性卡方检验12.21；P=0.79）。
Kaplan-Meier曲线显示两个治疗组的早期分离，在随机化后3小时开始并持续至随机化后30天（对数秩卡方检验5.70；P=0.02）。
患者到达创伤中心后，血浆组的凝血酶原时间比值中位数低于标准治疗组（1.2[四分位数范围1.1～1.4]vs1.3[四分位数范围1.1～1.6]，P0.）。
在多器官衰竭，急性肺损伤-急性呼吸窘迫综合征，医院感染或过敏或输血相关反应方面，两组之间没有显著差异。
在失血性休克风险患者中，院前给予解冻血浆是安全的，与标准治疗复苏相比，30天死亡率和凝血酶原时间中值比率都有所降低。
注：我查阅了原文，这里的标准治疗主要是晶体液输注。这部分的原文是：
Fortheairmedicalbasesthatwereassignedtothestandard-caregroupforthemonth,patientswhometalltheinclusioncriteriaandnoneoftheexclusioncriteriareceivedstandard-careresuscitation,whichincludedinfusionofacrystalloidsolutionastheprimaryresuscitativefluid,duringtheflight.Aspartoftheirstandardresuscitationpractice,airtransportteamsat13ofthe27airmedicalbasesthatparticipatedinthetrialalsocarried2unitsofuniversaldonorredcellsonalltheirflights.
thenumberofpatientsthatwouldneedtobetreatedforoneadditionalpatienttosurvive,10patientsfavorsprehospitalplasmawhereasthenumberofpatientsthatweneedtobetreatedtocauseharmcannotbecalculated.
Plasmaisrelativelyinexpensive,howevertherearesomelogisticchallengesassociatedwithprehospitaladministration.
Plasmarequirescoldstorageandcarefulmonitoringoftemperatureandtheviableshelflifeoftheproductmustalsobeconsidered.
Freshfrozenplasmathathasbeenthawedaswasusedinthistrialhasashelflifeofapproximately5days.
Thisshortshelfliferesultsinincreasedriskofwasteandtheneedformorefrequentresupplyofinventory.
Asanalternativenever-frozenliquidplasmawithits26dayshelflifemitigatestheseissues.
Freeze-driedplasmanotapprovedbytheFoodandDrugAdministrationdoesnotrequirecoldstorageandhasatwo-yearshelflifewhichmakesitanattractiveoptionforresourcelimitedlocationsandmasscasualtysituations.
Finallyrefrigeratedwholebloodhasashelflifeof21daysthatoffersthebenefitofbothplateletsandoxygendeliverymakingitperhapstheidealproductforprehospitalresuscitation.
李永*谢谢您的认可