病例介绍
麻醉过程
05:40患者入室，神志尚清，能应答，予以心电监护：HR90次/min，呼吸频率18次/min，NIBP/60mmHg，SpO%。开放一组静脉通路，桡动脉穿刺置管，面罩吸氧，右美30ug静滴。
05:50麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑2mg，长托宁0.5mg，地佐辛5mg，帕洛诺司琼0.mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30ug，罗库溴铵50mg。麻醉诱导顺利，行机械通气（潮气量mL，呼吸频率12次/分）。
麻醉维持：吸入七氟烷1%，持续泵注丙泊酚mg/h，瑞芬太尼0.2ug/kg/min。维持适当的麻醉深度。
07:00停七氟烷，红细胞悬液、血浆送达，核对后开始输注ml红细胞悬液及ml血浆。
07:25麻醉及手术结束，患者术中生命体征平稳。
07:55患者恢复自主呼吸，拔出气管导管。数分钟后发现脸部下颌处出现斑丘疹，眼睑嘴唇轻微水肿，神志模糊，遂先后予以地塞米松10mg，甲强龙40mg，葡萄糖酸钙1g静脉推注，抽取动脉血做血气分析。
08:00发现后背开始出现斑丘疹，动脉血压开始下降，予以去氧肾上腺素静脉推注，加快液体输注（晶体液，怀疑对血制品过敏），效果不佳。
后选择泵注肾上腺素0.02ug每千克每毫升（随调），患者逐渐好转，血压逐渐上升并稳定下来，身上的斑丘疹也逐渐消失。
10:20患者生命体征平稳，为安全考虑，送ICU续观，一日后出ICU。
知识要点
输血过敏反应：包括经典IgE介导的输血过敏反应和其他机制（非IgE抗体）介导的输血类过敏反应。它是因患者对血液制品中蛋白类物质过敏或是过敏体质的供血者将某种抗体移植给患者，当患者再次接触过敏原时触发的过敏反应，或因患者多次输血体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体或患者缺乏IgA抗体，多次输血后体内产生抗IgA抗体而发生。
围术期过敏反应主要属于Ⅰ型变态反应，具有发生突然、进展快速的特点。
输血过敏反应表现多样，轻者表现为全身皮肤瘙痒、红斑、血管神经性水肿等，重度过敏反应可出现支气管痉挛、喉头粘膜水肿、呼吸困难、哮喘，更严重者出现过敏性休克。
主要的病理生理机制是：
外周血管舒张、毛细血管通透性增高、循环血容量迅速减少而导致心排出量急剧下降。
本例患者的处理及转归
●立即停用所有药物，加快输液
肾上腺素0.2ug/Kg/min泵注（随调）
地米5mgiv；甲强龙40mgiv
●葡萄糖酸钙1giv
监测动脉血压
●血压脉氧回升至正常范围，患者全身皮肤红斑减退或消失
氢化可的松、地塞米松、甲强龙，如何选用？
●氢可起效快维持时间短，地米正好相反。为起效快，自然是氢可；但有部分人过敏会二次发作，这时，地米的长效也是可圈可点。而甲强龙，在起效时间和维持时间两方面，表现都是居中。
●不过，过敏性休克需综合治疗，还需补液，抗组胺等，具体如何用药，还是要根据患者病情和实际情况来选择。
葡萄糖酸钙的应用？
因为钙离子能稳定细胞膜，减少肥大细胞释放组胺，从而降低血管通透性起到抗过敏的作用。
总结
那么如何避免或减少大量输血导致的过敏反应？
1.全面了解患者病情：可通过询问医生、查看检验报告、浏览病例等，全面了解患者的病情。
2.协助医生，严格掌握输血的适应症：严密观察患者的病情变化，如有无凝血异常、异常出血，生命体征有无异常等等，为医生提供依据；严格掌握输血的适应症，避免盲目输血。
3.遵医嘱及时做好配血：严格查对医嘱，杜绝一次采集多个人的血液，避免差错事故的发生，做到正确配血，及时配血。
4.全面了解各种血液成分制品，做到正确输注：取回的血液30分钟内输注，严格按照各种成分的输注时间输注；遇抢救患者时，严格遵照医嘱输注。
（全血或悬浮红细胞：从输血科取回要在30分钟之内输上，并要求自发血到输注结束最长时限不得超过4小时，规格为2U；
血小板制剂：从输血科取回要立即输上，并要求自发血到输注结束最长时限为30分钟；
血浆：从输血科取回要在30分钟之内输上，并要求从输注开始到输注结束最长时限为40分钟；
冷沉淀：从输血科取回要立即输上，以病人能耐受的最快速度输注完毕；
取回的血应尽快输用，不得自行贮血。如遇特殊情况无法输注，请及时（30分钟内）与输血科联系。）
5.及时更换输血器，预防过敏反应：输血器使用不超过4小时，但遇到抢救患者需要大量输注血液制品时，需要及时更换输血器，预防过敏反应的发生。
6.注意严格查看患者各项化验指标，及时评估输血效果：注意查看患者血凝、血常规、血气分析等各项指标，及时评估输血效果。
7.输血过程中严密观察病情变化，及时通知医师处理：严密观察神志瞳孔、生命体征变化，神志清者及时听取患者主述，发现不良反应及时通知医生。
8.掌握过敏反应的抢救流程：
①过敏反应发生后，轻度的过敏反应，应减慢输血速度，遵医嘱给予抗过敏药物治疗，并严密观察病情变化；
②重度过敏反应，立即停止输血，更换输液器，保留静脉通道，给予生理盐水静点，遵医嘱给予地塞米松、异丙嗪等药物治疗，并严密观察病情变化；
③重度过敏反应有循环衰竭时，遵医嘱给予抗休克治疗；伴有喉头水肿影响呼吸时，必要时协助医生行气管插管或气管切开术。
过敏反应
●症状：输血后期或即将结束时。皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿；呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，过敏性休克。
●处理：①减慢或停止输血；②吸氧，气管切开，给予抗休克治疗；③给予0.1%肾上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗过敏药物和激素。
发热反应（最常见）
●输血中或输血后1～2小时内发生，有畏寒或寒战、发热，体温可达38～41℃以上。
●处理：应减慢滴数或停止输入。
溶血反应（最严重）
●原因：输入异型血、输入变质血、Rh血型不合。
●症状：在输血10～15ml后症状即可出现，初期出现头胀痛、四肢麻木、胸闷、腰背部剧烈疼痛等。中期出现*疸和血红蛋白尿（酱油色），同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等。后期肾小管阻塞；出现少尿、无尿等急性肾衰竭症状，严重可死亡。
●处理：停止输血并通知医生。保留余血，重做血型鉴定和交叉配血试验；维持静脉输液通道，供给升压药；静脉注射碳酸氢钠碱化尿液；双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏；严密观察生命体征和尿量，抗休克治疗。
枸橼酸钠中*反应
●原因：大量输血后血钙下降。
●症状：表现为手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢，心室纤维颤动，甚至发生心脏停搏。
●措施：输入库血ml以上时，须静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子。
END
作者：徐蔚
编辑：杨玉萍
审核：刘苏
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