休克有哪些新进展，年6月？
WHAT’SNEWINSHOCK,JUNE?
昆明医院单可记翻译
我们很荣幸能撰写年6月的评论-《休克的新进展》，因为我们有幸回顾了一位长期从事休克研究的成员迈克尔·杜比克（MichaelDubick）医生的一篇文章，但他最近去世了。我们感谢他对休克做出的奉献，以及他对科学做出的许多重要贡献。
由于脓*症仍然是一种死亡率很高的疾病，也是我们杂志的一个重要焦点，本月我们将讨论几篇关于脓*症的文章，重点是先天免疫。创伤和脓*症是导致持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征（PICS）的疾病状态。尽管脓*症和创伤后的急性炎症反应已经得到了很好地研究，但其导致长期免疫抑制的机制在很大程度上尚不清楚。在本期中，Bergmann等人详细地综述了淋巴细胞在PICS发生发展中的作用。作者认为调节性T细胞（Tregs）亚群的失衡决定了免疫抑制的发生。然后，他们解释了Tregs、先天淋巴样细胞、自然杀伤T细胞、TCR-a、CD4、CD8双阴性T细胞和B细胞如何参与创伤和脓*症免疫功能障碍的发展。特别讨论了调节性B细胞和细胞因子白细胞介素-10（IL-10）、转化生长因子β和干扰素-γ的作用。尽管目前仍无治疗免疫功能障碍的药物被批准，但以下内容被认为对治疗开发和免疫表型都很重要：ICU中的动态免疫监测，利用一套生物标志物和功能分析来确定免疫状态，基于免疫状态的患者亚型的描述，以及考虑将治疗自身免疫药物和抗肿瘤药物重新用于治疗创伤和脓*症后的免疫功能障碍。
脓*症诱导的免疫抑制也与程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）的表达增加有关。PD-1主要在T细胞上表达，并与其主要配体（程序性死亡配体1）相结合。此前报道称，使用抗体阻断PD-1或其配体可以提高患者的存活时间，减轻免疫抑制，但这种策略可能导致免疫反应的过度激活。以肽为基础的疗法是Phares等人测试的一种替代方法。该作者测试了LD01（一个结构为线性的22个氨基酸肽的PD-1拮抗剂），在盲肠结扎-穿刺诱导的小鼠多微生物脓*症模型中发现，该肽（LD01）改善了试验小鼠的存活情况并降低了细菌负荷。生存的改善与T细胞干扰素-γ的增加有关。因此，该研究为脓*症患者提高T细胞免疫能力提供了替代PD-1抗体的方法，并有可能成为缓解脓*症后免疫抑制的一种可行的治疗方法。但该方法在PICS是否也适用呢？
脓*症患者单核细胞表面上的人类白细胞抗原-DR（mHLA-DR）表达的下降也与免疫抑制有关。mHLA-DR的检测通常使用流式细胞术方法；然而，由于分析前的限制，需要专门的实验室，所以该检测技术的广泛使用受到了限制。Bourgoin等人开发了一种使用全血一步式操作的流式细胞术方法，包括红细胞裂解、抗体和固定剂。在24名脓*症患者中，将一步法与标准化的常规方法进行了比较，并显示出很强的相关性。该方案甚至可以应用于指端采集的血液标本，不过尚需要进一步的验证。这种改进的方法为重症患者的流式细胞术检测mHLA-DR提供了一种可行的床旁方案。
Bloch等人研究了脓*症患者胰高血糖素样肽-1（GLP-1）与先天免疫标志物降钙素原（PCT）和sCD14之间的关系。GLP-1的主要功能是刺激炎症反应，并与先天免疫的早期失调有关。革兰氏阴性菌脓*症患者持续升高的GLP-1水平预示着较差的远期预后。另一方面，PCT和sCD14在革兰氏阴性脓*性休克中的表达，是患者先天免疫早期应答的标志。目前的数据显示，革兰氏阴性菌培养阳性患者GLP-1水平升高的同时，sCD14、PCT和血乳酸水平也会急剧升高。因此，GLP-1可作为快速诊断革兰氏阴性脓*症，以及评估其严重程度的新型标志物。
线粒体的氧利用障碍与脓*症的发病率和死亡率有相关。的确，乳酸水平升高是脓*性休克的一个特征。HoeyerNielsen等人调查了脓*症患者的耗氧（VO2）及其与患者生存的关系。他们对46例脓*症患者的回顾性分析表明，幸存者的VO2与血乳酸的比值（VO2：Lactateratio）明显更高，而与单一的VO2总体中位数之间并无相关性。作者建议，在假定VO2不变的情况下，最好与组织氧合的标记物（如血乳酸）结合来进行解读。他们提出了这样一个问题：VO2与血乳酸的比值是否可以作为治疗目标或预测预后的工具？或许只有时间和进一步的研究才能告诉我们答案。尽管增加组织氧合是有益的，这也是我们通常使用的治疗方法，如静脉输注去甲肾上腺素（NE）以维持脓*症患者的血压，但这样做可能会产生相反的效果。Nakamura等人利用家兔内*素休克模型证实，去甲肾上腺素虽然能够改善平均动脉压和肠系膜上静脉的血流量，但它却减少了空肠黏膜组织血流量，并可能导致非闭塞性肠坏死。
Hutchings等人在一项观察性前瞻性病例对照研究中结束了我们对脓*症的讨论。该研究比较了脓*症休克和COVID-19患者的微循环障碍、内皮细胞损伤和炎症反应。作者通过单个时间点检查患者舌下微循环以确定微循环变化的特征。与健康对照相比，COVID-19危重症患者舌下微循环流量轻度受损，而脓*性休克患者的变化则更为显著。COVID-19患者既没有明显的乳酸水平升高，也没有脓*性休克患者典型的大剂量缩血管药物的需求。令人惊讶的是，作者既不能证明由shedsyndecan-1（译者注：一种糖萼损伤的标志物）衡量的显著内皮细胞损伤，也不能证明由细胞因子释放衡量的炎症。作者推测，这些参数可能是局部器官特异性的变化，而非全身性的变化。新冠病*病（COVID）的奥秘仍在继续挑战着我们。
新冠病*大流行引发了人们对体外生命支持系统（ECLS）的重新